Syarat - Syarat dan Data Form Yang Harus Dilengkapi

Izin Penyelenggaraan Optikal

Syarat-Syarat/Dokumen Yang Harus Dilengkapi :


  1. Foto Copy KTP Pengelola / Penanggung Jawab

  2. Foto Copy Akte Pendirian ( Apabila berbentuk Badan Usaha ) yang terdaftar / disahkan oleh Pejabat Berwenang ( Permohonan Baru )

  3. Foto Copy NPWP Perusahaan dan / atau Penanggung Jawab

  4. Pas Photo Berwarna Uk. 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar

  5. Rekomendasi dari Asosiasi Optikal Setempat

  6. Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tapanuli Utara

  7. Lay Out / Denah Lokasi Optikal ( Permohonan Baru )

  8. Daftar Sarana dan Peralatan yang Digunakan

  9. Foto Copy Surat Izin Kerja Tenaga Refraksionis Optisien atau Optometris dan Ijazah minimal Diploma Tiga (D3)

  10. Surat Pernyataan Tenaga Refraksionis Optisien atau Optometris sebagai Penanggung Jawab Teknis Optikal diatas kertas bermaterai Rp. 6.000,-

  11. Foto Copy Perjanjian Kerjasama dengan Pemilik Laboratorium Dispensing apabila Optikal yang bersangkutan belum memiliki Laboratorium Sendiri

  12. Asli Izin Penyelenggaraan Optikal yang lama ( untuk Perpanjangan )

  13. ASLI IZIN LAMA (UNTUK PERPANJANGAN).

Data Form Yang Harus Diisi/Dilengkapi :


  • Nama Optikal :

  • Jalan Optikal :

  • Desa/Kelurahan Optikal :

  • Kecamatan Optikal :

  • Nomor Telepon/Fax :

  • Nama Penanggungjawab Teknis Optikal :