Syarat - Syarat dan Data Form Yang Harus Dilengkapi

Surat Izin Praktik Terapis Gigi dan Mulut

Syarat-Syarat/Dokumen Yang Harus Dilengkapi :


  1. Foto Copy KTP

  2. Foto Copy Ijazah yang dilegalisir

  3. Foto Copy Surat Tanda Register (STRTGM) yang masih berlaku dan dilegalisir

  4. Foto Copy Surat Keterangan dari MTKP Tahun berjalan yang dilegalisir (Apabila tidak memiliki STR)

  5. Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (SIP)

  6. Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tapanuli Utara

  7. Surat Pernyataan memiliki Tempat Praktik

  8. Pas Photo Berwarna Uk. 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar berlatar belakang merah

  9. Photo Copy Surat Izin Praktik Terapis Gigi dan Mulut (SIPTGM) yang pertama untuk Permohonan SIPTGM yang Kedua

  10. Rekomendasi dari Organisasi Profesi

  11. ASLI IZIN LAMA (UNTUK PERPANJANGAN).

Data Form Yang Harus Diisi/Dilengkapi :


  • Tahun Lulusan :

  • Nama Fasilitas :

  • Alamat Fasilitas :

  • No. Handphone :

  • Nomor STRTGM/MTKP :